作者:肖晖 薛荣亮 马玉林 张大政

病例概要

患者，男性，69岁，体重65公斤，诊断为"骨盆多发骨折，双侧基底节脑梗，脑萎缩"，拟行"右侧髋臼横行骨折切开复位内固定术"。术前ECG:1.窦性心律，2.Q-T间期延长，3.T改变波(低平、倒置);胸部CT:1.左肺下叶改变，考虑炎症2.心包少量积液，冠脉CT提示:左冠状动脉硬化。血常规，肝肾功，凝血功能检测无特殊异常。患者入院神志无异常，否认精神病史。

手术当日，患者入室神志清醒，局麻下行桡动脉穿刺置管监测动脉血压，常规监测SPO2，ECG，PETCO2，BP，RR，P等生命体征正常。逐次静注咪达唑仑2mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯15mg，顺式阿曲库胺10mg全麻诱导，辅助通气3min后，可视喉镜下顺利7.5#气管导管，调整呼吸机容量控制模式，VT:520ml，RR:12次/分。吸入七氟醚1-2%复合静脉泵注瑞芬太0.2ug/kg/h，丙泊酚3mg/kg/h维持麻醉平稳。术中出血2000ml,尿量1000ml,其他丢失量200ml;输入晶体液2000ml，胶体液1000ml，悬浮红细胞4u,冰冻血浆600ml。手术历时4小时，术中监测各项生命体征平稳，术毕10分钟清醒拔除气管导管，恢复室观察意识清醒，患者未诉疼痛，无躁动不安，生命体征平稳安全护送回病房。

手术后第二天21:00时患者出现定向力障碍，胡言乱语，躁动不安，大小便不能自主，妄想幻听，四肢需要约束带制动。立即请精神内科会诊给予氟哌啶醇5mg肌注，治疗效果不理想。上述症状持续一周，患者昼夜无眠，持续躁动状态，心率持续120-130次/分水平，血压持续150/80-160/90mmHg。遵精神内科会诊医嘱间断给予氟哌啶醇5mg肌注，奥氮平10mg/每晚口服，症状反复，无明显好转。

手术后一周，请麻醉科会诊协助诊断治疗。我科根据患者临床症状和病史诊断为1.手术后谵妄;2.酒精戒断所致精神障碍(震颤，谵妄)。给予右美托咪定注射液泵注治疗，首先给负荷量右美托咪定0.5ug/kg/h泵注30分，至患者入睡，ARSS(镇静评分)0-(-2)分，继续设置维持量0.1ug/kg/h泵注12小时。治疗日当晚，患者恢复正常睡眠，凌晨2:00自主小便一次。治疗期间全程监测生命体征逐步稳定至正常水平，心率80-90次/分，血压130/70mmg水平。患者情绪稳定，无任何不良反应。第二日晨，患者自然清醒，意识恢复正常，能和家属正常交流，自行进食。12小时停药后症状有轻度反复，继续给予地西泮10mg/晚肌注，两天后患者意识完全恢复正常，观察病情稳定后出院。一周后电话随访无异常。随后用同样方法治疗一例79岁女性术后谵妄患者效果理想。

问题

1.患者术后发生重度谵妄的原因有哪些?

2.麻醉方式和麻醉用药的选择会不会影响患者谵妄发生率?

3.针对术后谵妄麻醉医师如何做好术前评估和预防?

4.本病例中右美托咪啶治疗谵妄剂量和疗程是否合理?

讨论

术后谵妄的发生往往与一些危险因素有关，其术前危险因素包括:年龄偏大、痴呆、吸烟、术前躯体功能状态较差、抑郁、血钠、血钾和血糖水平异常、白蛋白水平≤4.0g/dl。术中危险因素包括:失血和需要补液;不同的手术类型，如血管外科手术(例如，腹主动脉瘤修复，冠状动脉旁路移植术)后谵妄是其他(如骨科、腹部、头、颈部择期)手术的两倍。术后危险因素包括:红细胞压积少于30% 和多次输血;电解质紊乱(钠、钾及血糖水平异常)，以及白蛋白低于3.0g/dl。

临床中老年患者术后谵妄发生率较高，多数发生在手术后两到三天，常用治疗药物包括氟哌利多，氟哌啶醇，奥氮平等精神类用药，根据患者症状轻重有一定效果，多数在一周内治愈。本例患者症状重，持续时间长，常规治疗药物效果不理想。通过仔细追溯患者病史，作者分析原因如下:首先，患者存在谵妄高危因素，高龄，患者有双侧基底节脑梗，脑萎缩神经基础病变;术前躯体功能状态差，左肺肺炎，听力障碍，超过10年的酗酒史，近两年来每日量大于500ml，手术前四天有酒精戒断史。另外，患者有以下手术麻醉相关的谵妄促发因素:如骨科多发伤，手术创伤，贫血，低蛋白，疼痛，阿片类及吸入麻醉药使用，情感抑郁，睡眠剥夺。

谵妄大大增加了老年患者术后死亡率，随着谵妄病程的延长，脑萎缩的程度进一步加重，从而增加患者痴呆，认知功能下降的风险。氟哌啶醇，奥氮平作为临床常用抗精神药，其机制可能是选择性的阻断D2多巴胺受体，增强乙酰胆碱的释放。目前为术后谵妄的首选药物，对于轻度术后谵妄有明显的治疗效果，在本例持续重度谵妄治疗中效果不理想。大剂量，长时间使用有椎体外性反应及心律失常等副作用。

文章来源：《中国实用医药》 网址: http://www.zgsyyyzzs.cn/zonghexinwen/2020/0824/479.html