案例评析

1.角色及关系介绍

某市春雨社区卫生服务站：基本医疗保险门诊慢性病定点医疗服务机构。

某市医疗保障局：2019年2月组建的市政府工作部门，负责全市医疗保障管理。

某市医保中心：医保稽核经办机构，原系市人社局所属，2019年3月机构改革划归市医保局。

某市行政复议办：市政府行政案件复议机构。

2.案情经过

2019年1月28日，医保中心接到参保人员举报：春雨社区卫生服务站涉嫌非法骗取医保基金。1月30日，根据举报线索，医保中心安排3名稽核工作人员，前往春雨社区卫生服务站进行现场检查。检查人员调取该站2018年1月至2019年1月的所有药品入库单据和2019年1月份门诊慢性病处方，进行全面、详细核查，发现该站存在以下违规行为：1.该站在门诊慢性病患者就诊时，采取按照起付线（该市为职工400元、居民300元、退休300元）数额虚记账、实际并不给病人拿药的方式，接诊慢性病患者；2.门诊慢性病处方中多名患者处方雷同，其上传医保系统的数据与实际用药情况不符，无电子门诊病历，疑似伪造处方和虚假上传药品数量。检查过程全程录像，现场检查人员将检查情况及申诉条款告知事项等记录在《定点机构服务协议执行情况检查表》中，并当场请该站负责人予以签字确认。

医保中心认为，春雨社区卫生服务站的行为违反了以下相关规定和《基本医疗保险定点医药机构服务协议》（以下简称《服务协议》）有关条款：1.国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）第一条第二款“定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务‘假住院、假就诊’骗取医保基金”。2.《服务协议》第二十四条：“乙方有下列情形之一的，甲方自动终止与其签订的医疗服务协议，并向社会公布。由人力资源和社会保障局行政执法部门责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额4～5倍的罚款。第（2）款：收集门诊慢性病参保人员的医保卡，虚构报销资料，套取医保基金的；第（4）款：未能为门诊慢性病参保人员建立病历档案并形成电子门诊病历的”。

2月5日，医保中心依据以上相关规定，对春雨社区卫生服务站发出《关于终止春雨社区卫生服务站定点医疗服务协议的通知》（以下简称《终止服务协议通知》），主要内容包括两项：“1.即日起解除《服务协议》且3年内不予受理定点申请。2.退回2018年1月至2019年1月医保统筹基金.23元并处以5倍罚款”。

2月27日，春雨社区卫生服务站因对医保中心作出的《终止服务协议通知》不服，向市行政复议办申请行政复议，该办依法予以受理。3月11日，行政复议办向市医保局（行政复议被申请人）发出《停止执行具体行政行为通知书》，主要内容如下：“申请人春雨社区卫生服务站对你单位作出的《终止服务协议通知》不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审查，本机关认为：该申请符合《中华人民共和国行政复议法》第二十一条第（三）项规定，自2019年3月11日起至作出行政复议决定之日，《终止服务协议通知》应予停止执行”。（注：行政复议法第二十一条第（三）项：行政复议期间，具体行政行为不停止执行；但申请人申请停止执行，行政复议机关认为其要求合理，决定停止执行的，可以停止执行。）

4月5日，该市行政复议办作出《行政复议决定书》，认为：本案主要是针对被申请人（注：市医保局）作出《终止服务协议通知》的具体行政行为进行审查。经审查，《终止服务协议通知》包含了行政处罚的内容，即“退回2018年1月至2019年1月医保统筹基金.23元并处以5倍罚款”。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条、第四十二条等规定，行政处罚应当履行立案、调查、告知、送达等相关程序，被申请人未依法履行，程序违法。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（三）项之规定，本复议机关决定：撤销被申请人作出的《关于终止春雨社区卫生服务站定点医疗服务协议的通知》。

本案中，医保中心向春雨社区卫生服务站发出的《终止服务协议通知》中包含“处以5倍罚款”的内容，显然是不妥的，属于越俎代庖。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条明确规定：“医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。《服务协议》也明确，“由人力资源和社会保障局行政执法部门责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额4～5倍的罚款”。医保中心是具有管理公共事务职能的事业单位，不具有行政执法权和行政处罚权，只能提请行政部门实施行政处罚。

文章来源：《中国实用医药》 网址: http://www.zgsyyyzzs.cn/qikandaodu/2021/0306/885.html